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2023年並不平靜，2023年1月21日行政院長辭職、農曆年後缺蛋危機擴大…，抱歉錯頻了，這跟我們沒關係。回到正題，本文希望能從2023年發生的三件重大事故為出發點，探討緊急應變及化學品管理可以從中汲取經驗，強化管理的方向。
作者：威煦軟體資深顧問 虞佳 (甲安、甲衛、消防設備士、前任鴻海、聯電 職安衛主管)
事故一、 聯華食品火災 2023年4月25日
聯合報 2024年1月4日報導
- 代理廠長沒負起防火管理業務所有責任，放任工務部經理把消防防護計畫、防災教育職責交給職業衛生安全人員協助填寫。
- 自衛消防編組成員不知道要踐履相關責任義務，使這些自衛消防編組形同虛設，也沒落實防火教育訓練。
- 火災發生是因廠房內直立式油炸鍋溫控系統故障，課長自認可獨自撲滅火勢，未立即通報消防隊也沒通知建築物內部人員，菲律賓員工拿滅火器給鄭姓課長竟被拒絕，等1分鐘後火勢延燒才使用滅火器，已錯失有效滅火最佳時間。
- 陳姓員工等人證稱，不知道自己在消防編組內。有的員工證稱工作17年只演練逃生方向，沒實際演練滅火，也有員工證稱到職人員沒參加過消防演練。
- 代理廠長等3人因違反職業安全法的死亡災害，而涉犯過失致死、過失重傷害等罪嫌。
事故二、台中捷運塔吊撞擊事故 2023年5月10日
維基百科 臺中捷運塔吊撞擊事故
- 工地現場負責人、包商及工人等8人，依傷害、過失致死、公共危險等3罪將吊車公司8名人員移送檢方複訊。
- 中捷公司提出事故初步檢討報告，罹災民眾在事故後51分鐘才被發現，是否錯失黃金救援時機，總經理莊明聰坦承，現有標準作業流程（SOP）遇事故後只檢視車廂內，車底下空間未列檢查範圍，「會檢討改進」。
- 月台均設有「緊急斷電按鈕」可讓列車停止運作，但中捷公司說明時未提及此機制。中捷表示該按鈕並非緊急剎車裝置，僅在維修時使用，若列車停在月台時按下該按鈕，列車確實會停止，若已出發則會持續滑動。
- 提出「營運單位擬定異物入侵軌道預警」及應變措施等2項安全即時改善建議。
- 勞動部職業安全衛生署公佈對興富發所屬施工中30個建案的調查結果，該公司共違規52項次、停工15次，開罰新台幣252萬元。
事故三、 屏東 明揚火災 2023年9月22日
維基百科 2023年9月屏東科技產業園區火災
屏東縣政府於25日上午10時30分召開記者會，指出明揚公司有三項重大違法事實：
- 包含儲存有機過氧化物達管制量30倍以上，嚴重違反《公共危險物品及可燃性高壓氣體製造儲存處理場所設置標準暨安全管理辦法》。
- 未提供廠區化學品種類、數量、位置平面配置圖及搶救必要資訊，違反《消防法》第21條之一第一款規定。
- 未指派專人到現場協助救災，違反《消防法》第21條之一第二款規定，總計裁罰240萬元。
由上述簡單的復盤內容可得知事故發生後現場第一線的管理非常重要，然而我們可以從中延伸出那些反思，緊急應變中能強化的方向又包括哪些呢？在此之前我們先一起來了解「危害通識計畫」！
什麼是危害通識計畫？
依據職業安全衛生法第 10 條及危害性化學品標示及通識規則第 17 條規定，為防止勞工未確實知悉危害性化學品之危害資訊，致引起之職業災害，企業需訂定危害通識計畫。由此可知，訂定危害通識的目的是為了讓全體員工對工作環境的潛在危害有所認識，達到共同預防、全員參與的效果。
依照筆者的經驗，一份完整的危害通識計畫應包含的項目為：
- 資料更新：危害性化學品清單、安全資料表、標示、H-Card建置
- 化學品管理及監測：作業環境監測、CCB、定量、半定量容許濃度推估
- 訓練&演練：危害通識教育訓練、化學品洩漏異常事件演練
- 裝備器材檢點：個人防護器材、急救器材、沖身洗眼器
- 檢討：巡檢、稽核
- 修正：程序書、年度工作計畫、危害鑑別風險評估表
且除了上述內容也應完整涵蓋以下不同情境的應對措施：
- 事件發生前的準備（Emergency watch)
- 事件發生時的初期應變（Emergency response)
- 事件發生後的危機管理（Crisis management)
- 企業災後復原（Business recovery)
我們今天便針對第二項的「緊急應變」提供以下三大想法，希望能拋磚引玉，得到更多專家的想法及回響：
反思一、緊急應變與消防法「自衛消防編組」的差異
緊急應變不是只是「編組」及完成提報，應該能落實應變；緊急應變小組的重點：
- 由「固定成員組成」，成員需要經過訓練、演練，甚至評核，才能確實完成事故發生時交付工作。
- 於第一時間處理事故，如何第一時間通知、通報是很重要的問題；很多公司的編組表內記錄的是員工分機、很多編組成員是透過Line聯繫（每位成員會隨時看Line嗎？），平時有安排通報測試、通報演練嗎？
反思二、指揮官與緊急應變小組的戰略與戰術
指揮官應負責統籌整體戰略的部分，並以以下重要性排序展開評估：人員安全→控制災情、環境保護→財產保護、生產恢復，完成上述狀況評估並訂定目標後再依此決定展開的戰術及任務。其中為確保指揮官跟緊急應變小組的溝通順暢無礙，以下六點相當關鍵：
- 共通的術語
- 功能性的責任區分
- 模組化的組長
- 一致的指揮
- 控制的從屬活動
- 有效的溝通
筆者認為上次的六大項目缺一不可，每一個項目，都是在現場關鍵又黃金幾分鐘內決定事故處理能否成功的元素，又有多少公司及承辦人員瞭解呢？
反思三、指揮官是緊急應變的核心角色
緊急應變小組不是取代消防隊，而是要在事故擴大前，能有效控制事故，指揮官的責任包括：
- 成立緊急應變小組
- 指揮現場救災工作
- 確實掌握現場應變人數及人員安全
- 掌控裝備器材狀況及需求
- 掌握現場狀況及回報廠區最高主管
指揮官責任大、難度高，廠區誰能或誰應該擔任指揮官？這些重要的指揮人員有受過訓練嗎？或有參與演練嗎？
一個人走的快，一群人才走的遠；身為第一線的執行人員，應反思：我們這群重要的緊急應變小組成員，有能力帶領公司同仁走的遠嗎？若對危害通識計劃有興趣的話歡迎參考筆者先前的講座精華：危害通識計劃大解密！應包含哪些內容、常見缺失跟範本一次看
若您有緊急應變顧問或是化學品管理的需求，甚至是各式的合作，也歡迎直接與我們連絡！
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